Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı, bir problemin veya kazanın olası nedenlerini görsel ve sistematik biçimde inceleyen bir kök neden analizi aracıdır. Diyagram, görünüşü bir balık iskeletine benzediği için bu adı almıştır: sağda balığın başı (problem), ortada omurga ve omurgaya bağlı kılçıklar (neden kategorileri ve nedenler) yer alır. Geliştiren kişinin adıyla ‘Ishikawa diyagramı’ olarak da bilinir.
Balık kılçığı diyagramının değeri, bir problemin nedenlerini dağınık biçimde değil, organize ve kategorize edilmiş olarak ele almasıdır. Bu yapı, akla gelebilecek tüm neden alanlarının sistematik biçimde incelenmesini ve hiçbir önemli neden kategorisinin atlanmamasını sağlar.
Diyagramın Yapısı
Balık kılçığı diyagramı, belirli bir yapıya sahiptir. Diyagramın sağ ucunda, balığın başı olarak analiz edilen problem (örneğin bir kaza türü) yer alır. Bu başa doğru uzanan yatay bir çizgi (omurga) bulunur. Omurgaya bağlanan ana kılçıklar, neden kategorilerini temsil eder. Her ana kılçığa bağlanan küçük kılçıklar ise, o kategorideki spesifik nedenleri gösterir. Bu yapı, problemin nedenlerini hem kategorilere ayırır hem de her kategori içinde ayrıntılandırır; böylece nedenler organize ve görsel biçimde incelenebilir.
6M Kategorileri
Balık kılçığı diyagramında, neden kategorileri genellikle ‘6M’ olarak bilinen alanlardan oluşur. Bu kategoriler, bir problemin olası neden alanlarını kapsar:
- İnsan (Man): Çalışan kaynaklı nedenler (hata, eğitim, dikkat)
- Makine (Machine): Ekipman ve makine kaynaklı nedenler
- Yöntem (Method): İş yöntemi ve prosedür kaynaklı nedenler
- Malzeme (Material): Kullanılan malzeme kaynaklı nedenler
- Çevre (Milieu): Çalışma ortamı kaynaklı nedenler
- Yönetim (Management): Yönetim ve organizasyon kaynaklı nedenler
Nasıl Oluşturulur?
Balık kılçığı diyagramı oluşturmak için, önce analiz edilecek problem balığın başına (sağ uca) yazılır. Sonra ana neden kategorileri (genellikle 6M) ana kılçıklar olarak çizilir. Her kategori altına, o alandaki olası nedenler küçük kılçıklar olarak eklenir. Gerekirse, her nedene ‘neden‘ sorularak alt nedenler de eklenir. Tüm nedenler belirlendikten sonra, diyagram incelenerek en olası kök nedenler değerlendirilir. Son olarak, bu kök nedenlere yönelik önlemler planlanır. Bu adımlar, sistematik bir kök neden analizi sağlar.
Ne Zaman Kullanılır?
Balık kılçığı diyagramı, çeşitli durumlarda kullanılır. Kaza incelemelerinde, tekrarlayan sorunların analizinde ve özellikle birden fazla nedenin rol oynadığı karmaşık problemlerde etkilidir. Ekip çalışmasıyla oluşturulması, farklı bakış açılarının bir araya gelmesini sağlar; bu da daha kapsamlı bir analiz sunar. Basit, tek nedenli problemler için 5 Neden analizi yeterli olabilirken; çok yönlü problemlerde balık kılçığı diyagramı, nedenleri organize biçimde görmeyi sağlar. Diyagram, beyin fırtınası ve sistematik analizi birleştirir.
Sonuç
Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı, bir problemin olası nedenlerini kategorilere ayırarak görsel biçimde inceleyen bir kök neden analizi aracıdır. Balık iskeletine benzer yapısında; sağda problem (baş), ortada omurga, omurgaya bağlı ana kılçıklar (neden kategorileri) ve küçük kılçıklar (spesifik nedenler) yer alır. Neden kategorileri genellikle 6M’dir: İnsan, Makine, Yöntem, Malzeme, Çevre, Yönetim. Oluşturmak için; problem yazılır, ana kategoriler çizilir, her kategori altına nedenler eklenir, derine inilir, kök nedenler değerlendirilir ve önlemler planlanır. 5 Neden analizine göre avantajı, birden fazla neden kategorisini aynı anda ele almasıdır; bu yüzden karmaşık problemler için uygundur. Tüm kategoriler dengeli incelenmeli, sadece çalışan hatasına odaklanılmamalıdır.
Sıkça Sorulan Sorular
Bu konuyla ilgili diğer rehberler
→ İş Kazası Nedir? Tanımı ve Kapsamı
→ İş Kazası Bildirimi Nasıl Yapılır?
→ İş Kazası Tazminatı Nasıl Hesaplanır?
→ İş Kazalarının Nedenleri Nelerdir?



